GS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng
BỆNH RUBELLA
Rubella còn được gọi là sởi Đức (vì lần đầu tiên được phân biệt với “sởi thường” vào giữa thế kỷ 18 tại nước Đức), là một bệnh lý nhiễm siêu vi nhẹ nếu ở người bình thường, nhưng nếu nhiễm ở người có thai thì sẽ gây nhiều tác hại cho thai nhi và sơ sinh: sẩy thai và nhiều khuyết tật bẩm sinh nặng.
Theo kinh nghiệm của các nước như Đức, Hoa Kỳ, thì bệnh thường xuất hiện vào mùa xuân, với chu kỳ dịch bệnh là 6-9 năm.
Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 18 ngày (12-23 ngày). Triệu chứng gồm các triệu chứng nhiễm siêu vi như sốt, mệt mỏi, nhức đầu, chảy nước mắt… và triệu chứng phát ban sau khi khởi sốt và kéo dài 3-5 ngày.
“Ban” ở đây là những mảng đỏ, có thể nhỏ hay to, đường kính thường là một vài mm, nổi rời rạc chứ không tụ lại thành những mảng to như nổi mề đay. Bệnh nhân bắt đầu nổi ban từ trên đầu, mặt, từ đường chân tóc xuống thân người.
Hạch bạch huyết thường nổi to ở sau vành tai, cổ và dưới xương chẩm.
Ở bệnh nhân là người lớn, nhất là ở phụ nữ, thường có triệu chứng đau khớp, xuất hiện khi bắt đầu sốt và kéo dài đến một vài tuần sau khi hết bệnh.
Có nhiều trường hợp nhiễm Rubella nhưng với triệu chứng không rõ ràng, chỉ sốt nhẹ, đau nhức xương khớp (khoảng 25-50%).
Biến chứng ít gặp như xuất huyết do giảm tiểu cầu, viêm cơ tim, thiếu máu tán huyết và một biến chứng nguy hiểm tuy ít xảy ra là viêm não, thường xuất hiện ở bệnh nhân là người lớn hơn là trẻ em. Tỷ lệ tử vong khi bị biến chứng viêm não là 20-50%.
Bệnh nhân lây cho người khác qua những giọt nước miếng nhỏ li ti văng ra khi nói chuyện. Virus xuất hiện trong cổ họng của bệnh nhân từ trước khi có triệu chứng và kéo dài đến khoảng một tuần sau khi phát bệnh; đối với các bé sơ sinh nhiễm Rubella bẩm sinh, virus có thể tồn tại trong cổ họng đến 2 năm. Những người tiêm vaccin Rubella, tuy rất ít khi lây truyền virus cho người xung quanh, nhưng cũng có virus tìm thấy ở cổ họng với số lượng thấp.
Virus hiện diện trong máu của người bị nhiễm khoảng một tuần trước khi phát bệnh và biến mất khỏi cơ thể bệnh nhân vài ngày sau khi phát ban.
Sau khi mắc bệnh Rubella, người bệnh đã tạo được miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Tuy nhiên, khi đề kháng cơ thể giảm xuống, người này vẫn có thể bị tái nhiễm, có virus trong cổ họng nhưng ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng và không có virus hiện diện trong máu.
RUBELLA BẨM SINH
Virus Rubella là loại tác nhân gây nhiều khuyết tật bẩm sinh nặng. Hội chứng Rubella bẩm sinh gồm những biểu hiện lâm sàng của sơ sinh do đã nhiễm virus Rubella từ khi còn là bào thai nằm trong tử cung.
Các biểu hiện này nặng hay nhẹ tùy thuộc vào thời điểm người mẹ nhiễm Rubella khi mang thai. Vì vậy, tư vấn về nguy cơ của bào thai và cách xử trí phải cân nhắc cho từng trường hợp.
Người ta đã quan sát nhiều cơn đại dịch ở các nước, như năm 1962 ở Hoa kỳ, và ghi nhận rằng:
· Khoảng 50% bà mẹ sinh con có khuyết tật đã từng bị sốt nổi ban mảng đỏ trong khi mang thai.
· Khoảng 50-80% phụ nữ mang thai nhiễm Rubella trong 12 tuần đầu tiên và 25% phụ nữ mang thai tuần 13-16 và lại tăng lên khoảng 35% tuần 27-30 rồi đến gần như 100% sau tuần 36 của thai kỳ sẽ lây truyền virus cho bào thai.
· Nguy cơ thai có khuyết tật được ghi nhận như sau: 90% nếu mẹ nhiễm Rubella trước tuần 11; 33% tuần 11-12; 11% tuần 13-14; 24% tuần 15-16; và 0% sau tuần 16 thai kỳ tuy bào thai có thể bị chậm phát triển. Như vậy, thai nhi có thể bị nhiễm, nhưng chưa chắc là có bị khuyết tật hay không.
· Các sản phụ nhiễm Rubella trong 16 tuần lễ đầu của thai kỳ có thể sinh con có một hoặc nhiều khuyết tật sau (theo tỷ lệ đã ghi nhận bên trên):
· dị tật mắt: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, nhãn cầu nhỏ và dị tật khác
· dị tật tim: tồn tại ống động mạch, thông liên thất hay liên nhĩ hay cả hai, hẹp động mạch phổi v..v…
· tai điếc do thần kinh
· dị tật thần kinh trung ương như đầu nhỏ hay thoái hóa não, có thể đưa đến viêm não – màng não
· chậm phát triển thể lực và tâm thần
· thiếu máu và giảm tiểu cầu
· gan lách to, vàng da nặng
· tinh hoàn ẩn, thoát vị bẹn
· động kinh hoặc có cơn gồng co cứng toàn thân
· một số biểu hiện chỉ quan sát được về sau như xương xốp và giòn, trong như thủy tinh, đái tháo đường, viêm tuyến giáp, thiếu hormone tăng trưởng, bất thường trong tính khí..
Hầu hết những khuyết tật này, hoặc chỉ xuất hiện sau khi sinh hoặc chỉ là những khuyết tật chức năng, nên không thể phát hiện bằng cách theo dõi thai qua siêu âm.
Các trường hợp mẹ mang thai bị tái nhiễm trước tuần lễ 12 của thai kỳ cũng có thể đưa đến khuyết tật bẩm sinh tuy nhẹ hơn.
CHẨN ĐOÁN RUBELLA
Chẩn đoán Rubella cần phải chính xác vì cách xử trí tùy thuộc rất nhiều vào việc có nhiễm Rubella hay không và nhiễm vào thời điểm nào của thai kỳ.
Có thể thực hiện bằng các phương pháp:
· Cấy virus trong cổ họng, mũi, máu, dịch não tủy hay nước tiểu có thể dương tính một tuần trước đến hai tuần sau khi nổi ban nhưng đắt tiền nên rất ít khi được sử dụng.
· Dùng PCR, được sử dụng nhiều hơn.
· Định lượng kháng thể IgM và IgG trong huyết thanh thông dụng nhất và tin cậy được: IgM xuất hiện sớm trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm Rubella lần đầu hoặc tái nhiễm. Nên làm xét nghiệm tìm IgM rubella trong vòng 7 đến 10 ngày sau khi nổi ban, lặp lại 2 đến 3 tuần sau. Cũng có những trường hợp IgM âm tính giả hay dương tính giả. IgG cần được xét nghiệm hai lần và nếu có tăng lên 4 (bốn) lần thì mới khẳng định được có mắc bệnh – một lần khi đang bệnh và một lần trong thời kỳ hồi phục.
· Chẩn đoán nhiễm Rubella bào thai: còn ít nghiên cứu chứng minh hiệu quả của PCR hay sinh thiết gai nhau để chẩn đoán nhiễm Rubella trước sinh. Tuy nhiên, hai phương pháp trên được công nhận hơn hẳn việc xét nghiệm nước ối (qua chọc dò ối khoáng tuần lễ 14-16) hay máu của thai nhi (lấy được máu cuống rốn khoảng tuần lễ thứ 18-20). Siêu âm thai nhi chỉ chẩn đoán được chậm phát triển bào thai chứ không chẩn đoán được các khuyết tật chức năng.
· Rubella bẩm sinh được chẩn đoán khi phân lập được virus hoặc PCR dương tính hoặc IgM dương tính hoặc có hồ sơ chứng minh IgM và IgG vẫn dương tính trong 1 năm sau sinh; hoặc các kháng thể này đột nhiên tăng trong những năm sau ở một trẻ chưa tiêm chủng.
TƯ VẤN VÀ XỬ TRÍ TRONG TRƯỜNG HỢP NHIỄM RUBELLA TRONG THAI KỲ
Nguyên tắc:
· Phải tùy từng trường hợp mà cân nhắc cách xử trí
· Phải biết rõ thời điểm nhiễm Rubella một cách tương đối chính xác.
· Cần biết tình trạng miễn dịch của người mẹ đối với virus Rubella (đã có tiêm phòng trước khi mang thai hay không)
Tư vấn:
· Tính tuổi thai ngay khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm virus Rubella
· Xét nghiệm IgM và IgG đối với virus Rubella ngay.
· Phân biệt các trường hợp nhiễm như sau:
· Mẹ đã có IgG (+) và IgM (-) trước khi mang thai, IgG hiện tại tăng hơn 4 lần: có tái nhiễm. Nếu thai đã lớn hơn12 tuần, có thể tư vấn cho bà mẹ là thai nhi an toàn. Nếu tái nhiễm trước 12 tuần, khoảng 8% (khoảng tin cậy KTC 95% là 2-22%) có thể có ảnh hưởng nhẹ, nhưng chưa định lượng được.
· Tình trạng miễn dịch của mẹ chưa biết:
· Thai dưới 16 tuần: xét nghiệm IgM và IgG 2 lần, ngay lúc sốt nổi ban và trong thời gian hồi phục, 4-5 tuần sau. Nếu IgM (-) 2 lần và IgG không tăng đáng kể, không có nguy cơ nhiễm Rubella cho thai nhi. Nếu IgM (+) và/ hoặc IgG tăng lên trên 4 lần: mẹ bị nhiễm, và tùy từng trường hợp tư vấn theo các tỷ lệ nguy cơ cho thai như đã kể trên.
· Thai từ 16 đến 20 tuần: nguy cơ cho thai nhi khoảng 1%, thường là điếc do thần kinh.
· Thai trên 20 tuần: chưa có một nghiên cứu nào cho thấy thai nhi bị khuyết tật bẩm sinh do Rubella.
· Trường hợp thai phụ đến trễ 5 tuần sau khi tiếp xúc với người có bệnh và có triệu chứng nhiễm hoặc 4 tuần sau khi đã nổi ban mảng đỏ: chẩn đoán khó. Nếu IgM và IgG (-) lặp lại 2 lần, có thể an tâm rằng mẹ chưa bị nhiễm. Nếu IgG (+) và IgM (-), chỉ biết rằng mẹ đã bị nhiễm nhưng chưa chính xác khi nào (?), nên chưa có thể nói được nguy cơ cho thai nhi đến mức độ nào. Nếu IgG (+) nhưng thấp, có thể nghĩ rằng, nhiễm Rubella đã lâu.
DỰ PHÒNG NHIỄM RUBELLA
Từ năm 1962, sau một đại dịch Rubella xảy ra tại Hoa Kỳ, người ta đã phân lập được virus Rubella và đến năm 1969, vaccin chống lại Rubella đã được công nhận hiệu quả, an toàn và được bán ra trên thị trường. Chỉ cần tiêm một mũi, 95% người được tiêm sẽ có kháng thể phát triển, đề kháng được bệnh và tác dụng có thể kéo dài đến 18 năm.
Hiện nay, ở các nước phát triển, hầu như rất hiếm gặp bệnh nhiễm này vì có chương trình tiêm vaccin rộng rãi dự phòng Rubella. Từ năm 2001 – 2004, tại Hoa Kỳ chỉ có 14 trường hợp nhiễm Rubella được ghi nhận và báo cáo, nhưng chỉ có 4 trường hợp Rubella bẩm sinh; 3 trong số này là do các bà mẹ vừa di dân sang.
Tại Hoa Kỳ, dù đã có chương trình tiêm chủng Rubella từ 1969, nhưng cũng chỉ có khoảng 91% người lớn và 95% trẻ em độ tuổi đi học là có kháng thể chống lại Rubella.
Năm 2003, Tổ chức Y tế thế giới đã thông báo, tuy có 57% các nước đã đưa vaccin Rubella vào chương trình tiêm chủng quốc gia, nhưng vẫn còn có những trận dịch Rubella xảy ra hằng năm ở nhiều nơi trên thế giới.
Đặc điểm vaccin dự phòng Rubella có trên thị trường hiện nay:
· Đó là những virus sống, đã được làm giảm độc tính.
· Vaccin hiện nay có tính sinh kháng thể cao hơn vaccin của những năm đầu tiên, sau 1969.
· 95% người được tiêm có kháng thể chống lại virus Rubella trong vài tuần.
· Chiến lược tiêm vaccin dự phòng Rubella được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo hiện nay là: tiêm mũi đầu tiên cho trẻ 12 – 15 tháng tuổi và tiêm nhắc lại một lần trong tuổi đi học. Nhân viên y tế cả nữ lẫn nam đều phải tiêm vaccin để hạn chế số lượng người mang virus trong môi trường bệnh viện.
· Vaccin đôi khi gây ra sốt nhẹ, nổi hạch, viêm đau khớp, nhất là ở phụ nữ trẻ; tuy nhiên triệu chứng này chỉ kéo dài khoảng một tuần. Không có một nghiên cứu nào cho thấy tiêm vaccin Rubella có thể đưa đến Rubella bẩm sinh hay bệnh tự kỷ.
· Chống chỉ định tiêm vaccin Rubella: có thai và các bệnh nhân đang bị bệnh, sốt, có tiền sử dị ứng với neomycin hay đang sử dụng thuốc gây suy giảm miễn dịch. Đối với phụ nữ, tuyệt đối không tiêm vaccin trong khi mang thai và chỉ nên để có thai ít nhất 28 ngày sau khi tiêm vaccin. Tuy nhiên, chưa có một báo cáo nào trên thế giới cho thấy vaccin lỡ tiêm cho bà mẹ mới mang thai gây ra hội chứng Rubella bẩm sinh cho thai nhi.
· Bà mẹ chưa có kháng thể bảo vệ chống Rubella lại đang mang thai có thể tiêm vaccin cho các con trong nhà tuy rằng trong cổ họng của các bé sẽ có sự hiện diện của một lượng ít virus.
· Có thể tiêm vaccin cho bà mẹ trong thời kỳ hậu sản, đang cho con bú. Vaccin Rubella có thể tiêm cùng thời điểm với các loại globulin miễn dịch khác như Rh-immunoglobulin.
Để loại trừ Rubella, nên tiến hành các bước sau:
· Tiêm vaccin cho tất cả trẻ em gái trong độ tuổi học tiểu học hay trung học cơ sở.
· Đảm bảo rằng tất cả trẻ em gái khi bước vào tuổi sinh sản đều đã có kháng thể chống lại Rubella: làm xét nghiệm Rubella IgG cho tất cả phụ nữ tuổi sinh sản khi có dịp gặp và khám sức khỏe trước khi mang thai. Tiêm vaccin nếu cần thiết.
· Khi khám thai lần đầu tiên, phải làm xét nghiệm lại để chắc chắn bà mẹ đã có kháng thể.
· Nếu bà mẹ đang mang thai mà chưa có kháng thể chống lại Rubella, cần đảm bảo rằng, bà mẹ này sẽ được tiêm vaccin Rubella sau sinh, trước khi cho về nhà.
· Tiêm vaccin cho tất cả nhân viên y tế, kể cả các sinh viên thực tập, nếu họ chưa có kháng thể chống lại Rubella.
· Tất cả phụ nữ di dân đến địa phương mình quản lý phải được xét nghiệm và tiêm vaccin nếu cần thiết.
ĐIỀU TRỊ RUBELLA
Cho đến nay, vẫn chưa có cách điều trị Rubella. Chỉ có điều trị triệu chứng như sốt, đau nhức xương khớp…và nâng đỡ cơ thể.
Người ta cũng đã bỏ việc tiêm Immunoglobuline cho các bà mẹ mang thai bị nhiễm Rubella vì nó cũng không giúp được ngăn chận virus xuất hiện trong huyết thanh sau khi nhiễm bệnh.
KẾT LUẬN
Nhiễm Rubella trong thai kỳ có thể đưa đến nhiều khuyết tật cho thai nhi.
Hướng dẫn phụ nữ mang thai cố tránh tiếp xúc với người bệnh nghi ngờ là Rubella trong suốt 20 tuần đầu thai kỳ, ngay cả khi đã có kháng thể bảo vệ.
Khi tư vấn cho phụ nữ mang thai có triệu chứng nghi ngờ nhiễm Rubella cần hết sức thận trọng, dựa trên các yếu tố có thể có được như tuổi thai và tình trạng miễn nhiễm đối với Rubella của phụ nữ mang thai.
Chỉ có cách tiêm vaccin dự phòng nhiễm Rubella là cơ bản nhất để tránh được những di chứng nặng nề của Rubella bẩm sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
· Burrow, Duffy, Copel. Medical complications during pregnancy – sixth edition.
· Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams Obstetrics – 23th edition.
· Fauci, Brauwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s Principles of Internal Medecine 17th edition.
