[Bài viết dành cho nhân viên y tế và sinh viên y khoa.]
Bệnh tim chiếm khoảng 10% tử vong sản khoa ở bà mẹ. Ở Mỹ, do tỷ lệ mắc bệnh thấp tim đã giảm đáng kể, hầu hết các vấn đề về tim trong thai kỳ là kết quả của bệnh tim bẩm sinh. Tuy nhiên, ở Đông Nam Á, Châu Phi, Ấn Độ, Trung Đông và một phần của Úc và New Zealand, bệnh thấp tim vẫn còn phổ biến.
Mặc dù có sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân có khuyết tật tim bẩm sinh nặng và các chứng rối loạn về tim khác, việc mang thai vẫn không được khuyên đối với những phụ nữ có các rối loạn có nguy cơ cao như sau (1):
- Tăng áp phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu > 25 mm Hg) do bất kỳ tình trạng nào, bao gồm hội chứng Eisenmenger
- Hẹp động mạch chủ nếu không sửa chữa hoặc nếu có phình mạch đi kèm
- Hội chứng Marfan với đường kính gốc động mạch chủ > 4,5 cm
- Hẹp động mạch chủ có triệu chứng nghiêm trọng hoặc hẹp van hai lá nghiêm trọng
- Van động mạch chủ hai mảnh với đường kính động mạch chủ lên > 50 mm
- Chỉ có một tâm thất và chức năng tâm thu không đầy đủ (dù được điều trị bằng phương pháp Fontan hay không)
- Bệnh cơ tim với phân suất tống máu < 30% hoặc suy tim loại III hoặc IV theo Hiệp hội tin New York (NYHA)
Sinh lý bệnh
Thai kỳ làm quá tải hệ thống tim mạch, thường làm nặng hơn các rối loạn về tim; rối loạn tim nhẹ có thể biểu hiện lần đầu trong thời kỳ mang thai.
Các tác động bao gồm Hb giảm và tăng lượng máu, thể tích tâm thu, và cùng đó là nhịp tim. Cung lượng của tim tăng 30 đến 50%. Những thay đổi này đạt đỉnh vào giai đoạn giữa tuần 28 và 34 của thai kỳ.
Trong thời gian chuyển dạ, cung lượng tim tăng khoảng 20% với mỗi lần co bóp tử cung; các sự quá tải khác bao gồm căng cứng trong giai đoạn 2 của chuyển dạ và tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim từ tử cung co bóp. Trong vài tuần sau sinh các quá tải tim mạch sẽ không trở về mức bình thường như trước sinh.
Triệu chứng và Dấu hiệu
Các dấu hiệu tương tự như suy tim (ví dụ: khó thở nhẹ, thổi tâm thu, giãn tĩnh mạch cổ, nhịp tim nhanh, phù vùng thấp, tim to nhẹ có thể thấy trên X-quang ngực) thường xảy ra trong thai nghén bình thường hoặc có thể do rối loạn tim. Thổi tâm trương hoặc tiền tâm thu thường đặc trưng hơn cho các rối loạn về tim.
Suy tim có thể gây sinh sớm hoặc loạn nhịp. Nguy cơ tử vong của bà mẹ hoặc bào thai tương ứng với phân loại mức độ suy tim của NYHA, dựa trên số lượng hoạt động thể chất gây ra triệu chứng suy tim.
Khi xuất hiện triệu chứng thì các nguy cơ sẽ tăng lên
Xảy ra trong quá trình vận động nhẹ (Loại III theo NYHA)
Xảy ra khi có ít hoặc không có gắng sức (Loại IV theo NYHA)
Chẩn đoán
Đánh giá lâm sàng
- Thông thường bằng siêu âm tim
- Chẩn đoán rối loạn tim trong thai kỳ thường dựa trên đánh giá lâm sàng và siêu âm tim.
Vì di truyền học có thể góp phần làm tăng nguy cơ rối loạn tim, nên tư vấn di truyền và siêu âm tim thai cho phụ nữ mắc bệnh tim bẩm sinh.
Điều trị
- Tránh dùng warfarin, thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc đối kháng aldosterone, thuốc lợi tiểu thiazide và một số thuốc chống loạn nhịp tim (ví dụ: amiodarone)
- Đối với NYHA loại III hoặc IV, hạn chế hoạt động và có thể nghỉ ngơi sau 20 tuần
- Hầu hết các phương pháp điều trị thông thường khác được sử dụng cho suy tim và loạn nhịp
- Thường xuyên đi khám trước sinh, nghỉ ngơi nhiều, tránh tăng cân và căng thẳng, và điều trị thiếu máu là cần thiết. Bác sĩ gây mê am hiểu rõ về các rối loạn tim trong thai kỳ nên có mặt khi chuyển dạ và lý tưởng nhất là thai phụ nên được tư vấn trước khi sinh. Trong thời gian chuyển dạ, đau đớn và lo lắng được điều trị tích cực để giảm thiểu nhịp tim nhanh. Thai phụ được giám sát chặt chẽ ngay sau khi đẻ và được một bác sĩ tim mạch theo dõi trong vài tuần sau sinh.
Trước khi phụ nữ loại III hoặc IV theo NYHA thụ thai, rối loạn nên được điều trị tối ưu về mặt y học, và nếu được chỉ định (ví dụ như do rối loạn van tim), điều trị bằng phẫu thuật. Phụ nữ bị suy tim loại III hoặc IV hoặc các rối loạn có nguy cơ cao khác (được liệt kê ở trên) có thể được khuyên nên dừng thai nghén sớm.
Một số phụ nữ bị rối loạn nhịp tim và chức năng tim kém cần digoxin 0,25 mg uống một lần/ngày cộng với nghỉ ngơi tại giường, hoạt động nhẹ nhàng, bắt đầu từ 20 tuần. Các glycosid để điều trị bệnh tim (ví dụ, digoxin, digitoxin) đi qua rau thai, nhưng trẻ sơ sinh (và trẻ em) tương đối kháng độc tính của chúng. Các thuốc ức chế ACE và ARB đều chống chỉ định vì chúng có thể gây tổn thương thận ở thai nhi. Các đối kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) nên tránh vì chúng có thể gây nữ tính hoá ở thai nam. Các phương pháp khác để điều trị suy tim (ví dụ thuốc lợi tiểu nonthiazide, nitrate, inotrope) có thể được duy trì trong thời gian mang thai, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ cho thai nhi, được xác định bởi bác sĩ tim mạch và bác sĩ sơ sinh.
Loạn nhịp tim
Rung nhĩ có thể kèm theo bệnh lý cơ tim hoặc tổn thương van tim. Kiểm soát nhịp tim thường tương tự như ở bệnh nhân không mang thai và bao gồm các thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, hoặc digoxin (xem Thuốc cho chứng Rối loạn nhịp tim). Một số thuốc chống loạn nhịp (ví dụ, amiodarone) nên tránh sử dụng. Nếu bệnh nhân mang thai mới bị rung tâm nhĩ hoặc mất ổn định huyết động hoặc nếu thuốc không kiểm soát được nhịp tâm thất thì có thể sử dụng phương pháp khử rung để khôi phục lại nhịp xoang.
Thuốc chống đông máu có thể được yêu cầu vì trong thai kỳ thường tăng nguy cơ hình thành cục máu đông làm cho xuất hiện huyết khối tâm nhĩ và có thể gây ra tắc mạch hệ thống hoặc tắc mạch phổi. Heparin theo tiêu chuẩn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng. Cả heparin theo tiêu chuẩn cũng như heparin trọng lượng phân tử thấp đều không đi qua nhau thai nhưng heparin trọng lượng phân tử thấp ít nguy cơ gây giảm tiểu cầu hơn. Warfarin qua được nhau thai và có thể gây bất thường ở thai nhi (Xem bảng Một số thuốc có tác dụng không mong muốn đối với phụ nữ có thai), đặc biệt là trong ba tháng đầu. Tuy nhiên, tỷ lệ rủi ro phụ thuộc vào liều và tỷ lệ đó là rất thấp nếu liều ≤ 5 mg mỗi ngày. Sử dụng warfarin trong tháng cuối cùng của thai kỳ có nhiều nguy cơ. Tính đảo ngược nhanh của hiều quả chống đông của warfarin có thể là khó khăn và có thể được yêu cầu không dùng vì nguy cơ xuất huyết nội sọ thai nhi hoặc sang chấn khi sinh hoặc mất máu nhiều ở mẹ (ví dụ do chấn thương hoặc sinh mổ khẩn cấp).
Xử lý cơn cấp nhịp tim nhanh trên thất hoặc là nhịp nhanh thất cũng giống như đối với những bệnh nhân không mang thai.
Dự phòng viêm nội tâm mạc
Đối với bệnh nhân mang thai có rối loạn cấu trúc tim, chỉ định và sử dụng dự phòng viêm nội tâm mạc đối với những lý do không phải sản khoa thì giống như đối với những bệnh nhân không mang thai. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ không khuyến cáo điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc cho việc sinh đường âm đạo và mổ lấy thai vì tỷ lệ nhiễm trùng máu thấp. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất (ví dụ những bệnh nhân có bộ phận tim giả, tiền sử viêm nội tâm mạc, tổn thương tim bẩm sinh chưa được sửa, hoặc ghép tim với bệnh lý về van), dự phòng thường được xem xét khi màng ối vỡ, mặc dù không có bằng chứng cho thấy bất kỳ lợi ích nào.
Nếu bệnh nhân có rối loạn cấu trúc tim bị viêm màng ối hay nhiễm trùng khác (ví dụ như viêm thận bể thận) đòi hỏi phải nhập viện, kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm trùng nên bao phủ hết các vi khuẩn có nguy cơ gây viêm nội tâm mạc.
Những điểm chính
Mang thai có thể không được khuyến khích cho những phụ nữ mắc một số bệnh tim có nguy cơ cao (ví dụ như tăng áp phổi, hẹp động mạch chủ nếu không được sửa chữa hoặc đi kèm với chứng phình mạch, hội chứng Marfan có đường kính gốc động mạch chủ > 4,5 cm, hẹp động mạch chủ triệu chứng nghiêm trọng, hẹp van hai lá nặng, van động mạch chủ hai lá với động mạch chủ lên > 50 mm, tâm thất duy nhất có chức năng tâm thu kém, bệnh cơ tim, suy tim loại III hoặc IV theo NYHA).
Điều trị chứng suy tim và loạn nhịp trong thời kỳ mang thai giống như đối với những bệnh nhân không mang thai, ngoại trừ tránh dùng một số loại thuốc nhất định (như warfarin, thuốc ức chế ACE, ARB, các đối kháng aldosterone, thuốc lợi tiểu thiazide, một số thuốc chống loạn nhịp như amiodarone).
Điều trị hầu hết các bệnh nhân mang thai có rung nhĩ với heparin tiêu chuẩn hoặc có trọng lượng phân tử thấp.
Các chỉ định dự phòng viêm nội tâm mạc cho bệnh nhân mang thai có rối loạn cấu trúc tim cũng giống như các bệnh nhân khác.
Hẹp và hở van tim trong thai kỳ
Trong thời kỳ mang thai, hẹp van tim và hở thường ảnh hưởng đến van hai lá và động mạch chủ. Hẹp van hai lá là rối loạn van tim phổ biến nhất trong thời kỳ mang thai.
Mang thai làm khuếch đại các tiếng thổi của van hai lá và động mạch chủ, nhưng làm giảm các tiếng thổi của hở van hai lá và van động mạch chủ. Trong thời kỳ mang thai, hở nhẹ van hai lá hay động mạch chủ thì thường dễ dàng dung nạp; còn hẹp thì khó để dung nạp hơn và dễ dẫn đến biến chứng cho mẹ và thai nhi. Hẹp van hai lá là đặc biệt nguy hiểm; nhịp tim nhanh, tăng khối lượng máu, và gia tăng cung lượng tim trong thời gian mang thai kết hợp với rối loạn này để nhanh chóng làm tăng áp lực mao mạch phổi, gây phù phổi. Rung tâm nhĩ cũng phổ biến.
Điều trị
- Đối với hẹp van hai lá, ngăn ngừa nhịp tim nhanh, điều trị phù phổi và rung tâm nhĩ, và đôi khi phải nong van
- Đối với hẹp động mạch chủ thì nên phẫu thuật chỉnh sửa trước khi mang thai nếu có thể
- Lý tưởng là, rối loạn van tim được chẩn đoán và điều trị y tế trước khi thụ thai; phẫu thuật thường được khuyên dùng cho các chứng rối loạn nghiêm trọng. Kháng sinh dự phòng được yêu cầu trong một số tình huống nhất định (ví dụ, đối với dự phòng viêm nội tâm mạc).
Hẹp van hai lá
Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt thời kỳ mang thai vì hẹp van hai lá có thể nhanh chóng trở nên trầm trọng hơn. Nếu được yêu cầu, phẩu thuật nong van tương đối an toàn trong thời kỳ mang thai; tuy nhiên, phẫu thuật tim hở làm tăng nguy cơ cho thai nhi. Nhịp tim nhanh nên được ngăn ngừa để lượng máu tâm thu qua van được tối đa.
Nếu phù phổi xảy ra thì thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng.
Nếu xảy ra rung tâm nhĩ, cần phải chống đông máu và kiểm soát nhịp tim. Kiểm soát nhịp tim thường tương tự như ở bệnh nhân không mang thai và bao gồm các thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, hoặc digoxin (xem Thuốc cho chứng Rối loạn nhịp tim).
Trong thời gian chuyển dạ, gây tê (ví dụ tê tuỷ sống bằng cách tiêm chậm) thường được ưa thích.
Hẹp van động mạch chủ
Hẹp động mạch chủ nên được sửa trước khi mang thai nếu có thể vì phẫu thuật sửa chữa trong thời gian mang thai có nhiều rủi ro hơn và việc làm thủ thuật nong bằng catheter không hiệu quả lắm.
Trong thời gian chuyển dạ, gây tê tại chỗ được ưa thích, nhưng nếu cần thiết, gây tê toàn thân được sử dụng. Nên tránh gây mê dẫn truyền vì nó làm giảm áp lực đẩy, vốn đã bị giảm bởi hẹp động mạch chủ.
Sự kéo căng, mà nó có thể bất thình lình làm giảm áp lực đẩy và làm giảm cung lượng của tim, không khuyến khích làm trong giai đoạn 2 của chuyển dạ; sinh đường âm đạo nên được lựa chọn. Sinh mổ được thực hiện nếu được chỉ định vì lý do sản khoa.
Các rối loạn tim khác ở thai kỳ
Sa van hai lá
Sa van hai lá xảy ra thường xuyên hơn ở những phụ nữ trẻ tuổi và có khuynh hướng gia đình. Sa van hai lá thường là một bất thường đơn độc mà không có hậu quả lâm sàng; tuy nhiên, bệnh nhân cũng có thể có một số mức độ hở van hai lá. Hiếm khi, sa van hai lá xảy ra với hội chứng Marfan hoặc khuyết tật vách liên nhĩ.
Phụ nữ bị sa van hai lá và hậu quả là hở van hai lá nhìn chung thường dung nạp tốt cho việc mang thai. Sự gia tăng tương đối của kích thước tâm thất trong thời kỳ mang thai bình thường làm giảm sự khác biệt bởi sự không cân đối của van hai lá lớn và tâm thất.
Thuốc chẹn beta được chỉ định cho loạn nhịp tái phát. Hiếm khi, các huyết khối và ngẽn mạch hệ thống (do rung tâm nhĩ đồng thời) phát triển và cần phải dùng thuốc chống đông máu.
Bệnh tim bẩm sinh
Đối với hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng, nguy cơ không tăng trong thai kỳ. Tuy nhiên, bệnh nhân với Hội chứng Eisenmenger (bây giờ hiếm gặp), tăng huyết áp phổi nguyên phát, hoặc hẹp động mạch phổi bị cô lập, không rõ bằng cách nào, gây tử vong đột ngột trong khi chuyển dạ, trong giai đoạn sau sinh (6 tuần sau khi sinh) hoặc sau khi phá thai ở > 20 tuần tuổi thai. Vì vậy không nên mang thai. Nếu những bệnh nhân này mang thai, họ nên được theo dõi chặt chẽ với catheter động mạch phổi và/hoặc đường động mạch trong khi sinh.
Đối với bệnh nhân có shunt ở tim, mục đích là để ngăn chặn luồng máu qua shunt từ phải sang trái bằng cách duy trì sự kháng mạch máu ngoại vi và bằng cách giảm thiểu sức đề kháng mạch phổi.
Bệnh nhân có hội chứng Marfan có nguy cơ gia tăng nguy cơ vỡ động mạch chủ và vỡ phình động mạch chủ trong khi mang thai. Nghỉ ngơi tại giường, thuốc chẹn beta, tránh các động tác Valsalva, và đo đường kính động mạch chủ với siêu âm tim.
Bệnh lý cơ tim
Suy tim mà nguyên nhân không nhận biết được (ví dụ, nhồi máu cơ tim, rối loạn van tim) có thể phát triển ở giai đoạn giữa những tháng cuối cùng của thai kỳ và 6 tháng sau sinh ở bệnh nhân không bị rối loạn tim trước đó ( 1). Các yếu tố nguy cơ bao gồm
- Mang thai nhiều lần
- Tuổi ≥ 30
- Đa thai
- Tiền sản giật
Tỉ lệ tử vong trong 5 năm là 50%. Sự tái phát có thể xảy ra ở những lần mang thai tiếp theo, đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim; được khuyến cáo không nên mang thai nữa.
Điều trị giống như điều trị suy tim. Chất ức chế ACE và aldosterone chống chỉ định tương đối nhưng có thể được sử dụng khi lợi ích kỳ vọng rõ ràng vượt quá những nguy cơ tiềm ẩn.
Tài liệu tham khảo chung
1. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, và cộng sự: Hiện trạng kiến thức về bệnh học, chẩn đoán, quản lý và điều trị bệnh lý cơ tim: Một tuyên bố về vị trí của hiệp hội suy tim của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về Nhóm nghiên cứu về bệnh cơ tim. Eur J Heart Fail 12 (8):767–778, 2010. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120.
Theo Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School
